2020年6月1日，四川航空8633航班風(fēng)擋爆裂脫落事件調(diào)查報告正式發(fā)布。 自2018年5月14日事故發(fā)生，到最終版本調(diào)查報告上線，經(jīng)歷了整整兩年。 這份報告里說了什么，兩年前那個驚魂時刻到底發(fā)生了什么？筆者帶各位朋友一起看一看。 事件還原——萬米高空千鈞一發(fā) 首先，可能與大多數(shù)朋友在聽到“風(fēng)擋破裂”后的第一反應(yīng)不同，8633航班的風(fēng)擋不是只有風(fēng)擋玻璃破碎，而是連著風(fēng)擋外框整體脫落。 風(fēng)擋脫落后的A319客機(jī) | 圖片來源：事故調(diào)查報告SWCAAC-SIR-2018-1 執(zhí)飛川航8633航班的B-6419號飛機(jī)是空中客車A319客機(jī)，屬于A320大系列，其采用的風(fēng)擋由法國圣戈班集團(tuán)公司敘利工廠（SGS）制造，由兩層8毫米化學(xué)鋼化玻璃，聚氨酯層、聚乙烯層和外層的物理鋼化玻璃構(gòu)成。其中內(nèi)部兩層8毫米玻璃起結(jié)構(gòu)承力作用，能夠抵抗冰雹和飛鳥撞擊；外層玻璃不承力，內(nèi)側(cè)敷設(shè)透明加溫膜，防止風(fēng)擋起霧結(jié)冰。 A320系列飛機(jī)風(fēng)擋結(jié)構(gòu) | 圖片來源：事故調(diào)查報告SWCAAC-SIR-2018-1 在8633航班事故中，飛機(jī)右側(cè)風(fēng)擋的兩層8毫米承力玻璃在5秒內(nèi)相繼破裂，僅剩的外層鋼化玻璃根本無法承受艙內(nèi)外巨大的氣壓差，最終在35秒后破裂，風(fēng)擋整體迅速從安裝框脫落并飛出。 這是所有飛行員都不愿意面對的糟糕情況。 風(fēng)擋飛出后，駕駛艙暴露在萬米高空的低溫缺氧環(huán)境中，而從風(fēng)擋飛出到平安降落，劉傳建機(jī)長全程沒有戴上氧氣面罩。 不是因為不想，而是劉機(jī)長根本夠不到。 與大多數(shù)空中客車飛機(jī)一樣，A319的機(jī)長氧氣面罩在座椅的左后側(cè)，在風(fēng)擋脫落、飛行員系好肩帶、左手握住操縱桿的情況下，僅靠右手是根本不可能摸到氧氣面罩的。 機(jī)長位系肩帶操縱側(cè)桿時取用氧氣面罩示意圖 （黃圈為氧氣面罩位置，由筆者添加）|圖片來源：事故調(diào)查報告SWCAAC-SIR-2018-1 由于風(fēng)擋脫落時，副駕駛吳詩翼幾乎被吹出機(jī)艙，他的身體碰到了副駕駛一側(cè)的操縱桿，導(dǎo)致飛機(jī)突然下俯，并劇烈向右滾轉(zhuǎn)，因此機(jī)長立即接手控制，用左手牢牢握住了機(jī)長側(cè)操縱桿——在副駕駛被強(qiáng)風(fēng)吹得抬不起頭，無法駕駛的情況下，機(jī)長手中的操縱桿就成為了全機(jī)的生命線。 從07:07:45到07:27:39，劉傳建機(jī)長在10000英尺的高空缺氧環(huán)境中，在無法佩戴氧氣面罩的情況下，足足堅持了19分54秒。 風(fēng)擋飛出后，駕駛臺右側(cè)的130VU控制面板整體飛出，飛控組件FCU翹起： 翹起的FCU面板和缺失的130VU面板 | 圖片來源：事故調(diào)查報告SWCAAC-SIR-2018-1 同時，飛機(jī)出現(xiàn)了大量故障顯示：直流匯流條（DC BUS）斷電、自動剎車失效、飛行指引2斷開、三塊擾流板失效等問題，這些關(guān)鍵系統(tǒng)的故障直接威脅飛機(jī)的著陸安全，進(jìn)一步增大了劉傳建機(jī)長的控制難度，也導(dǎo)致他必須全程把握操縱桿。 著陸后的地面檢查證實(shí)，機(jī)身表面，特別是風(fēng)擋脫落的右側(cè)，存在大量劃痕和點(diǎn)狀凹坑。 機(jī)身受損區(qū)域 | 圖片來源：事故調(diào)查報告SWCAAC-SIR-2018-1 然而，這并不是系統(tǒng)故障的原因。對駕駛艙的檢查發(fā)現(xiàn)，副駕駛座位后面的120VU面板受損，上面有17個跳開關(guān)彈出。 120VU面板在駕駛艙內(nèi)的位置 | 圖片來源：Airbus（為方便閱讀筆者進(jìn)行了顯著標(biāo)示） 120VU面板的損傷位置與駕駛艙門打開的位置是對應(yīng)的，也就是說，風(fēng)擋飛出后，駕駛艙門在氣流推動下猛然打開，高速撞擊到120VU面板，導(dǎo)致上面的跳開關(guān)發(fā)生“機(jī)械性”彈出——被門撞開的。 可以這樣說，風(fēng)擋爆裂并整體脫落，產(chǎn)生了一系列難以預(yù)知的嚴(yán)重后果，對8633航班機(jī)組和旅客的生命安全產(chǎn)生了極大的威脅，如果沒有英雄機(jī)長，沒有英雄機(jī)組，后果真的不敢想象。 但是，風(fēng)擋的結(jié)構(gòu)玻璃為什么會爆裂呢？ 最終結(jié)論——全產(chǎn)業(yè)鏈的重大隱患 根據(jù)調(diào)查報告，風(fēng)擋結(jié)構(gòu)玻璃破裂最大可能原因是遭遇了局部高溫，而產(chǎn)生高溫的原因是外部水汽滲入風(fēng)擋內(nèi)部空腔并存留，與電加溫相關(guān)的導(dǎo)線被長期浸泡導(dǎo)致絕緣性降低，最終在風(fēng)擋左下部拐角處的潮濕環(huán)境中產(chǎn)生了持續(xù)電弧放電，大量放熱。 風(fēng)擋結(jié)構(gòu)內(nèi)水汽存留空腔 | 圖片來源：事故調(diào)查報告SWCAAC-SIR-2018-1 這暴露出了空中客車飛機(jī)在設(shè)計與制造方面的一系列問題： 風(fēng)擋生產(chǎn)中，兩層結(jié)構(gòu)玻璃均采用鋁膠帶包邊，但包邊內(nèi)存在空腔，如果氣象封嚴(yán)和氣密封嚴(yán)發(fā)生破損，水汽可能在空腔內(nèi)流動和聚集，為導(dǎo)線浸泡腐蝕和產(chǎn)生電弧創(chuàng)造環(huán)境。 風(fēng)擋電加溫計算機(jī)（WHC）能夠?qū)︼L(fēng)擋加溫系統(tǒng)的電流電壓進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，但是系統(tǒng)對于正常工作電流范圍內(nèi)的潮濕環(huán)境電弧無法監(jiān)測，只能放任電弧加熱玻璃。 可怕的是，這些問題可能已經(jīng)發(fā)生了多年。 2009年到2010年，我國有三架A320客機(jī)出現(xiàn)過風(fēng)擋嚴(yán)重高溫，產(chǎn)生了冒煙和焦糊味等情況，風(fēng)擋電加溫接線盒出現(xiàn)電弧?？湛蛯Υ说膽?yīng)對是于2013年10月28日發(fā)布了一份服務(wù)公告。 而從1997年12月到2009年11月，空客A320/A330/A340共發(fā)生過6起風(fēng)擋雙層結(jié)構(gòu)玻璃破裂事件，電弧放電產(chǎn)生的局部過熱是主要肇因之一，其中兩起事故更是直接發(fā)現(xiàn)了水汽入侵證據(jù)。 風(fēng)擋制造商SGS在2018年8月到2019年5月對返修的A320系列風(fēng)擋進(jìn)行檢查，結(jié)果是298塊風(fēng)擋中有31塊存在水汽侵入接線盒的情況。 而對風(fēng)擋的絕緣性進(jìn)行抽樣檢測發(fā)現(xiàn)，不同風(fēng)擋的絕緣性差異較大，且毫無規(guī)律可尋。在四川航空A320機(jī)隊的測試中，風(fēng)擋絕緣電阻最小13兆歐，最大1550兆歐，差了兩個數(shù)量級。SGS對于9塊返修風(fēng)擋進(jìn)行絕緣耐壓測試，其中一塊直接被擊穿。 空中客車公司沒有風(fēng)擋絕緣性測試的標(biāo)準(zhǔn)方法。 你以為這就是全部？ 風(fēng)擋飛出時，由于機(jī)艙氣壓差極大，駕駛艙門的電磁鎖按照CDLS（駕駛艙門系統(tǒng)控制器）指令自動斷電解鎖，并被氣流猛然沖開。 這種設(shè)計本意是為了確保在破裂減壓時飛機(jī)結(jié)構(gòu)不被損壞，但在8633航班的案例中，卻導(dǎo)致了副駕駛身后120VU面板上17個跳開關(guān)被“撞開”，飛機(jī)功能嚴(yán)重受損。 空客公司從A320開始，拋棄了傳統(tǒng)的中置駕駛桿，大膽采用了側(cè)桿操縱，這種先進(jìn)的設(shè)計卻在這樣一個緊急場合導(dǎo)致機(jī)長的左手不能離開側(cè)桿，也就不能轉(zhuǎn)身拿出氧氣面罩。 風(fēng)擋飛出，駕駛艙減壓，副駕駛險些被吸出艙外并碰到駕駛桿，飛機(jī)自動駕駛斷開并開始俯沖滾轉(zhuǎn)，機(jī)長馬上接手穩(wěn)定飛機(jī)； 駕駛艙門被沖開，17個跳開關(guān)意外斷開，飛機(jī)功能受損，機(jī)長必須保持手動飛行，緊握側(cè)桿，無法戴氧氣面罩； 副駕駛直接受到迎面高速氣流沖擊，同時地處高海拔山區(qū)，機(jī)長不能像正常程序一樣高速下降到10000英尺，導(dǎo)致缺氧時間大幅度延長…… 各種不利因素一環(huán)一環(huán)交織在一起，導(dǎo)致空客引以為豪的安全體系在2018年5月14日的萬米高空失效了。 滄海橫流方顯英雄本色，系統(tǒng)失效時能夠依靠的只有英雄機(jī)長。 但航空安全必須是建立在系統(tǒng)上的，不能依靠英雄的神勇表現(xiàn)，空中客車公司就沒有考慮過風(fēng)擋飛出會產(chǎn)生什么后果嗎？ 這也是整件事情里最細(xì)思極恐，被明確寫入調(diào)查報告的： “在A319飛機(jī)取證時，JAR25修正案11的ACJ25.775(d)未明確要求考慮風(fēng)擋加溫系統(tǒng)失效對風(fēng)擋結(jié)構(gòu)完整的影響，A319飛機(jī)風(fēng)擋結(jié)構(gòu)符合性驗證時未考慮。” 從空中客車公司，到歐洲航空安全局EASA，在對A319飛機(jī)進(jìn)行適航性審定時完全沒有考慮過這些，適航認(rèn)定文件也沒有明確要求。 根子在這呢。 A319客機(jī) | 圖片來源：AVIONEWS 中國民航——積極有為的安全調(diào)查 通過前文描述，我們能夠很清楚地看到，對于8633航班事故，中國民航進(jìn)行了極為扎實(shí)細(xì)致的調(diào)查。公開版本的調(diào)查報告，由長達(dá)131頁的正文和14份試驗報告構(gòu)成，調(diào)查組不僅調(diào)查了大量歷史數(shù)據(jù)，還聯(lián)合公安部消防局天津火災(zāi)物證鑒定中心等國內(nèi)外機(jī)構(gòu)對物證進(jìn)行了嚴(yán)格的鑒定，甚至對風(fēng)擋飛出也進(jìn)行了復(fù)現(xiàn)試驗。 最終，針對在8633航班上發(fā)生的系統(tǒng)失效，我國也給出了詳盡的安全建議：對空中客車公司，建議其對風(fēng)擋的設(shè)計、制造、故障探測等方面進(jìn)行大量改進(jìn)，并研究對駕駛艙門撞擊跳開關(guān)面板的影響。對于歐洲航空安全局，建議對適航標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)。對于中國民航局和航空公司，也提出了針對性的危機(jī)處置建議。 這是中國民航耗時最長的事故調(diào)查之一，其最終調(diào)查報告的有效性甚至超越了國外許多機(jī)毀人亡的重大空難。 找到系統(tǒng)漏洞，永遠(yuǎn)是最重要的。 中國是民航大國，中國民航的安全性在國際上享有盛譽(yù)，這與高水平的機(jī)組成員和嚴(yán)格的安全規(guī)定密不可分。 因此，在中國民航安全系統(tǒng)中，我們更多看到的是對小型通用航空日常事故的調(diào)查報告，類似8633航班的嚴(yán)重事故征候并不常見。 居安當(dāng)思危。 筆者和許多朋友都喜歡看《空中浩劫》，里面最為人熟知的當(dāng)屬NTSB——美國國家運(yùn)輸安全委員會。 只要涉及美國制造的客機(jī)出了事故，或者裝配美國發(fā)動機(jī)的客機(jī)出了事故，甚至機(jī)上有美國公民，NTSB都會如期“上線”，進(jìn)行安全調(diào)查。 除了早期美國航空安全狀況確實(shí)堪憂以外，這背后折射出的是美國航空產(chǎn)品行銷全球的盛況。 電視節(jié)目《空中浩劫》 | 圖片來源：Discovery頻道 隨著國產(chǎn)大飛機(jī)的投入使用，我們自己的航空安全調(diào)查機(jī)構(gòu)也要做好充足的準(zhǔn)備，必須積極有為，主動出擊。 這絕不是說“國產(chǎn)大飛機(jī)不安全”，而是中國民航走出去必然要邁出的一步——就像美國NTSB、法國BEA一樣。 在737max連環(huán)墜機(jī)事故中，波音敢于在發(fā)現(xiàn)問題的情況下繼續(xù)“小修小補(bǔ)”，糊弄世界，無非就是仗著美國在適航性認(rèn)證和事故調(diào)查領(lǐng)域的壟斷地位和強(qiáng)大話語權(quán)。直到中國民航壯士斷腕，在全球率先停飛737max，這種情況才出現(xiàn)了些許松動。 事實(shí)一再證明，只有建設(shè)一支精干的航空安全調(diào)查隊伍，建立一個強(qiáng)大的航空安全調(diào)查體系，我們才能不受制于人，不聽命于人，在事故調(diào)查中客觀公正地發(fā)出中國聲音，為世界航空安全貢獻(xiàn)力量。 讀過8633航班的調(diào)查報告后，筆者深信，這關(guān)鍵的一步，中國民航已經(jīng)邁了出去。 |
